今日、クリニックのそばを流れる逢瀬川沿いを散歩していたところ、通りがけのおばさんから白鳥が来ていると教えてもらい、子供たちと見に行きました。

別の川沿いにすむおじさんは、逢瀬川のこのあたりに来るのは初めてだと話していました。

僕の実家がある町も、以前から白鳥飛来地として知られていますが、鳥インフルエンザの問題があって、今年から餌付けが廃止されています。
毎年、お正月に実家に帰ったとき、子供たちを連れて見に行くのですが、餌付けを行わなくなったので、今度のお正月はあまりいないかもしれません。

もしかしたら、そのような影響があり逢瀬川にやって来たのかのかもしれませんね。
今年も、後一週間ちょっとです。
『終わりよければ全てよし』とも言いますので、頑張っていきましょう。

前回は時間について書きましたが、今回は血流について書きたいと思います。

当院で行っている透析治療では、ほとんどの患者さんに対して、透析の血流は３００ml／minで行っています。
シャントの問題でそれ以上上げられない場合や、超高齢者の方はやや低めにするよう考えています。

当院で皆さんに血流を上げることが出来るのは、不均衡が少ない前希釈オンラインＨＤＦを行っているからかも知れません。
ただ、血流は２００という固定観念が有るとしたら、上げる気持ちにはならないでしょう。

これは、世界的に有名なDOPPS研究の結果です。

愛腎協ホームページより

このような結果が出ているにもかかわらず、多くの施設が血流を２００に固定しています。
心臓に負担がかかる、血流を上げると血圧が下がるなどの理由です。

有名なHEMO研究では、血流量を上げて透析量を増加させた「高透析量群」において、死亡リスクや心臓死のリスクは増加しないと言う結果が出ています。日本人に比べ、心臓病が多く、しかも血流は倍近くの欧米での結果です。

それから、除水コントローラーの無かった昔は、回路圧を調整しながら、除水を行っており、血流量を上げると静脈圧が上がって除水速度が上がってしまったそうです。
そのため、血圧低下時には血流量を下げて除水速度を落とした様です。

現在は、除水コントローラーが有りますので、そのようなことは無いのですが、血圧が下がったら血流を下げるということだけが残ってしまったのかも知れません。

もちろん、血圧下降時に血流を下げる場合も有ります。
ただ、通常の安定したときは、効率を上げるために血流を上げることは十分な効果が有ると考えられます。

医療機関の収入は、２年ごとに更新される診療報酬に基づき計算されます。
今年の４月の改訂では、様々は方面からの働きかけで、時間区分に基づく透析診療報酬が復活しました。

平成14年の診療報酬改定で，透析時間区分が廃止されてから4時間未満の透析時間の比率が増加していました。

時間を短くしても診療報酬が同じであれば、使用する水や施設コストは減りますし、スタッフも早く帰れる、患者さんも辛い透析が早く終わるので、急速に時間を短くする施設が増加しました。

でも、それで良かったのでしょうか。
辛い透析の原因は何だったのでしょうか。

短い透析長期間行っていると、透析後に調子が悪く なり、自宅になかなか帰れない患者さんが多くなります。
本来は、時間をかけてゆっくり除水することが大切であり、患者さんの身体に負担がかからない透析をすることが大切なのです。

平成19年11月26日に日本透析学会と日本透析医会から連盟で出された要望書でのデータの中には、透析時間と生命予後に関するデータが有りますので、グラフにしてみました。

と言うように、もっとも一般的な４時間透析している患者さんを１とすると、３.５時間の患者さんでは１.２８５倍、３時間以下では１．８６２倍も危険度が高いことが示されています。
逆に４．５時間では０．７０８倍、５時間以上では０．６５３倍と危険率が低くなっています。

統計的なことはよく分からないのですが、４時間透析をしている人より５時間以上の透析をしている人は、1.6倍長生きするということでしょうか。

以下は要望書に書かれた文章です。
どうぞご覧ください。

短時間透析の生命予後が不良なことは述べたとおりです．
この他，たとえば長期合併症である透析アミロイドーシスの原因となるβ2－MGなど分子量の大きい溶質の除去は，透析時間が最大の規定因子で，透析では時間をかけないと除去できません．

また，短時間透析では，血管内老廃物の除去は十分でも，組織間液や，細胞内披からの除去には，十分な時間をかけることが重要です．

この他，短時間透析では急激な体液量および溶質濃度の変化により，急激な血圧低下や不均衡症候群と呼ばれる苦痛を伴う副作用が出現する可能性が増加します，

先に示したまだ残腎機能がある糖尿病性腎症透析患者でも，あるいはこうした患者ほど，短時間透析では副作用が出現しやすく，むしろ時間をかけた透析のほうが安全で無症状であるといえます．

http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/b704820fea6fd122492573df00185346/$FILE/20080130_2sankou3.pdf

血液透析の実施日は通常週３回、月水金もしくは火木土に行うことが一般的です。
今年５月の開院以来、当院では月水金のみで血液透析を行っておりました。

複数の患者さんより火木土でも血液透析を行ってほしいと言う要望があり、月水金のベッドもいっぱいとなってきましたので、来年１月６日火曜日より火木土の透析クールを開始することとなりました。

これからもよりよい透析治療を行えるよう努力していきたいと思います。
よろしくお願いします。

最近このブログもグルメものが多いのですが、昨日は春木屋郡山分店に行ってきました。

ここのラーメンもすごく美味しいので、大好きです。
（今回は画像有りませんが。）
でも、ラーメンが美味しいと言うことだけでなく、スタッフの客への気配りもすばらしいと思います。

子供がこぼすのでティッシュがほしいなと思い、ちょっとキョロキョロしただけでお姉さんが何かご用ですかとやって来ました。
元気があって、受け答えもしっかりしていて気持ちよかったです。

また来たいと思わせる感じです。
当院も見習わなければと思いながら美味しいラーメンを食べていました。

ちょっと前ですが、別のラーメン屋さんに行ったときはがっかりしたことが有りました。
いつも、子供がなかなかラーメンが出てくるまで待てないので、ご飯やチャーシューを頼み、早めに持ってきてもらいラーメンが来るまでの時間をつないでいます。

その時対応してくれたのは、今までいなかった新しいおばちゃんでした。
おばちゃんに、ラーメンを頼んだときに、
『すみませんが、チャーシューは早めに持ってきてもらいませんか。』
と頼んだのですが、

おばちゃんから、
『順番通りに作っていますので、お待ちください。』
と言われてしまいました。

他にも待っている人がたくさんいたので、早くラーメンを出すように言われたと勘違いしたようですが、美味しいラーメンもその日は美味しく感じられませんでした。

いつものスタッフは、とてもいい感じの方たちなので、まだおばちゃんが不慣れなのかなと思いましたが、１つの言葉や印象が大切なんだなと感じました。

一期一会をウィキペディアで調べてみました。
『あなたとこうして出会っているこの時間は、二度と巡っては来ないたった一度きりのものです。だから、この一瞬を大切に思い、今出来る最高のおもてなしをしましょう。』と言う意味の言葉だそうです。

スタッフ一同努力していきたいと考えています。