2019.04.17
一般

逢瀬川沿いの桜も満開になりました。

最近、毎朝徒歩通勤で逢瀬川沿いの土手を歩きます。

桜もやっと満開となりました。

お花見ウォーキングの時はまだまだでしたが、満開の桜並木はやはり見事です。

 

 

小橋を渡ると桜のトンネル

朝からとても気持ち良い気分になってきます。

 

2019.04.15
一般

来月12日で当院も満11年となります。

週末、援腎会の開院記念祝賀会と新入社員の歓迎会を行いました。

本来は、5月12日の看護の日が開院記念日ですが、数年前から臨床工学技士(CE)や医療事務を中心に新卒入社のスタッフが増えてきており、今年からは歓迎会と一緒に4月に行う事にしています。

 

 

サプライズケーキも頂いて大変盛り上がった会でしたが、今年も2名のCEが入職いたしました。

 

援腎会のCEさんも開院当初は1名のみでしたが、11年経過して今年の新卒含めて13人になりました。

2施設有るとは言え、透析単独のクリニックとしては多いのではないかと思います。
そして、そのうち7名が女性です。

多くの施設が同一メーカーのコンソールを使用しているかと思いますが、援腎会では東レを中心にニプロ、日機装と各メーカーの特徴を生かした装置を取りそろえています。
透析支援システムが東レですので、東レの装置は連携が取りやすいですし、日機装はブラッドボリューム(BV)計、ニプロは間歇補充型HDF(IHDF)が充実しています。全ては無愁訴透析を提供する為にあります。

 

ドライウエイトがしっかり合っていても透析中に血圧が下がる方は多数いらっしゃいます。

若い方は少しの事では血圧低下はしませんが、高齢で痩せた方の場合は予備能力が無くちょっとの事で透析中に血圧が低下します。

まずは適正なドライウエイトにする事が一番大切な事ですが、それだけでは上手くいきません。

血圧が下がる事を予防する為に、毎回の様に点滴で昇圧剤を投与する方法もありますが、虚血性腸炎を起こすなどのリスクもあり出来るだけ避けたい方法です。

 

BV計は、透析患者様の血液量の変化を観察し、循環血液量の低下によって血圧低下を起こさないかを監視する装置であり、日機装の装置が現状では最も安定しています。

BV計の使用方法に関しては昨年の東北腎不全研究会で報告しています。

ホームページの学会発表をご参照ください。

 

ニプロ社製のIHDF対応コンソールはプログラムIHDFを行う事が出来ます。

IHDFは、透析膜を介して濾過・補充を断続的に行う新しいタイプの透析療法で、間歇補液する事で透析中の血圧低下を防止する機能があります。

プログラムIHDFは補液するタイミングと量をプログラミングする事でIHDFを行っても血圧低下が防止出来ないような患者さんの血圧低下にも有用です。

尚、プログラムIHDFに関しては今年のHPM研究会で当院CEの入谷が報告しています。

あさか野泌尿器透析クリニックでもすずきクリニック同様に透析メーカー3社のコンソールを完備して無愁訴透析を目指し頑張っています。

 

 

 

BV計にしてもプログラムIHDFにしても熟練のCEが操作する事で上手に使用出来ます。

これらの最先端装置を使うためには、CEさん達は無くてはならない存在です。
昨年学会発表した演題数も38演題でCEさん、看護師さんを中心に学会活動でも頑張ってくれました。
これからも援腎会スタッフ一同でより良い透析を目指し頑張っていきたいと思います。

もちろん、泌尿器科・内科診療も充実させていきます。

女性外来もあります。

 

2019.04.14
一般

お花見ウォーキング

水曜日に雪が降り積もった事もあり、木曜日のお花見ウォーキング開催は危ぶまれましたが、午後から気温も上がり、雪が溶けましたのでお花見ウォーキングを開催いたしました。

 

 

今年は、患者さん30名ほど、スタッフも20名ほどで合計50名の方が参加してくれました。

車イスでの参加や、途中疲れた方にはスタッフが用意した車イスに乗ってもらいお花見ウォーキングを行いました。

 

 

まだまだ5分咲きくらいで、冷え込んでいて寒かったですが、楽しくウォーキングする事ができました。

写真は咲田橋からの撮影です。

昨年、咲田橋から赤木方面の桜並木は護岸工事の為に切り落とされていましたが、咲田橋から富田方面は素晴らしい桜並木が見られます。

 

来週は可能な限り徒歩通勤で桜並木を楽しみながら通勤したいと思います。

 

 

私の一番大好きな逢瀬川を渡る小さな橋にかかる桜並木のトンネル

週明けには満開の桜で私を出迎えてくれるかと思います。

2019.04.09
一般

今年もお花見ウォーキングの時期がやって来ました。

今週木曜日に毎年恒例の援腎会すずきクリニック患者さん達と我々スタッフ合同のお花見ウォーキングを開催いたいます。

 

 

本日、通勤中に逢瀬川沿いの桜並木を見てきました。

 

 

土手沿いはまだまだ3分から5分咲きの模様です。

 

 

私の一番大好きな桜並木のトンネル部分もまだまだですね。

明日、明後日にかけて寒くなって雪マークも付いていますが、もうちょっと咲いてくれると良いなあと思います。

木曜日が楽しみです。

 

2019.04.03
一般

透析見合わせについて

今回、話題になっている公立福生病院の透析中止の話について書いてみたいと思います。
今回の44才女性の透析中止について、現在日本透析医学会が調査を行っております。
報道ではいろいろな話が出てきますが、実際に医師と家族のやりとり、そしてどの様な手順が行われたのか、患者さんの状態がどのような状態だったのか判りませんのでその事について意見を言う事は出来ません。
その上での話で、透析中止→透析学会では“透析見合わせ”としていますが、きちんと整理して見た方が良いと感じました。
まず、大前提として、透析を見合わせると死に至ると言う事があります。
そして、これから透析になる方と現在透析を行っている方では透析を見合わせた場合の予後はかなり違ってくると言う事もあります。
長く透析を行っており、無尿の状態の方では透析を見合わせると1−2週間くらいで死に至るのに対し、透析導入以前の方では亡くなるまでの期間はかなり長いと言う事です。
海外の論文では、75才以上の方の場合には透析導入した方と非導入の方であまり予後は変わらなかったと言う論文もあります。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3084441/pdf/gfq630.pdf
ただし、これは透析の成績が日本とは異なる海外での論文ですので、高齢者に手厚い医療が提供されている日本ではどうなのかは判らないです。
話は戻りますが、この透析導入以前の方で透析の見合わせを検討するケースは時々見られます。
この為、学会では、日本透析医学会血液透析療法ガイドライン作成ワーキンググループ  透析非導入と継続中止を検討するサブグループを作成して『 維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』を2014年に発表しています。
その2年前の2012年には、日本透析医学会総会にて
慢性血液透析療法の導入と終末期患者に対する見合わせに関する提言(案)』
「慢性血液透析療法の非導入/継続中止(見合わせ)」に関する血液透析療法 ガイドラインワーキンググループからの提言(案)2012 を策定することに至った経緯について
を、委員会報告として報告されています。
その中で
どのような判断基準で透析非導入という決定をされましたかと言う問いに対しアンケート調査結果が報告されています。

内容としては、本人の強い希望、認知症、身体状態などが書いて有ります。

我々透析従事者としては、患者さんに透析医療を提供したいのだが、多くのケースがやむ得ない理由で断念しているのが現状であると言う事が判るかと思います。
2016年の調査では、透析導入患者の平均年齢は69.4才まで上昇し、女性導入患者の47.2%が75才以上であり、90才以上で透析導入となる方が全国で875人となっていると言う現実があります。
今後は更に高齢化が進みます。そうすると、必然的に透析導入を行わない見合わせの患者数は増加していくと思われます。
この様な差し迫る現実に対し、日本透析医学会が提言をまとめています。
ただし、これはガイドラインではありません。
毎日新聞の報道でガイドラインから逸脱という言葉が頻回に使われていましたが、2012年の委員会報告で、日本透析医学会としての慢性血液透析療法実施に際しての立場を表明するもので、ガイドラインで無い事を明示すると記載しています。
通常、ガイドラインは多数のエビデンスに基づいて文章かされます。
死生観は個々で全く違ってきますし、その方の置かれた状況も異なります。
とてもガイドラインという一括りのものに置き換えることは出来ませんし、ガイドラインを作成するは我々の奢りとなります。
以上が、透析見合わせの中の非導入に関してのまとめです。
次に、それまで透析を行ってきた方の透析見合わせ、所謂透析中止について書きたいと思います。
2012年の委員会報告での記載に透析継続中止となった背景ならびに理由が書いて有ります。
ほとんどが透析実施不可能だったり、認知症の悪化などの医学的理由で透析継続を断念するケースです。
この場合、透析を行うこと自体が患者の予後を縮める可能性がありますので、やむ得ない理由です。私も病院勤務時代はたくさんの透析患者さんの看取りをしてきました。最終的に状態が悪化して透析が出来なくなりお亡くなりになる事がほとんどです。
これは議論の余地が無い話です。
それで残ったのが、まだ透析を続ければ年単位で生きる事が出来るが、本人の強い希望で透析を止めてしまうと言うケースです。
ここにはまだ十分長く生きられる可能性のある方の非導入例も含まれます。
ここに『 維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』に書いて有る内容で関係する部分を取り上げてみたいと思います。
・維持血液透析では、倫理委員会の開設は現実的には不可能であり、医療チーム内での合意があることを原則とする
・患者が自己決定を行う際には医療チームは適切な情報提供を行い、患者から十分な情報を収集して患者が意思決定する過程を共有し尊重する
・透析の見合わせを検討する場合は、患者ならびに家族の意思決定プロセスが適切に実施されていることが必要であり、見合わせた維持血液透析は状況に応じて再開される
などの記載があります。
今回の新聞報道で倫理委員会を開かなかったと言う事が問題となっていますが、提言には倫理委員会を開く様にと言う記載はありません。ただ、今回の件にこれがあてはまるかどうかは判りませんのでご容赦ください。
適切な情報提供を行い、患者及び家族から十分な情報収集を行い話し合い個人の意思決定を尊重する。そして本人が希望した場合には速やかに透析を実施する
これらのルールがきちんと守られている事が大切になります。
再度書きますが、年単位で生きられる方が透析を受けない決断をするという事は希なケースであり、ガイドラインに出来るようなものではありません。
様々なケースがありますので、その都度対応していくしかありません。
ここからは私見となります。
提言にも書かれていますが、患者に判断能力があるのか?と言う事は重要なポイントです。
ハッキリとした意思を提示出来る場合でも、一度は精神科医の診察を受けて、鬱などの状況が無いかを確認する事が望ましいと思います。後悔しないためにもその事をお勧めいたします。
どこで看取るかという話になります。
自宅で死にたいと言う方は多いかと思います。
今回のケースも含め、見合わせには法的リスクが伴う可能性があります。
ですので、透析治療を知らない在宅の先生に看取りをお願いするのは申し分けない思いがあります。なかなか方向性を見いだすのは難しいです。
以上、私的意見も含め書いてみました。
今後この様なケースも増えてきますが、まだまだ対応が難しい問題であるとしか言えないと思います。
我々透析医に出来ることは、より良い透析を提供していく事です。
ただ、それでも限界が有る事は事実ですが、最善の方法が取れるように頑張っていきたいと思います。
参考資料
維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言 透析会誌 47( 5 ):269~285,2014
第57回日本透析医学会 学会委員会企画 コンセンサスカンファレンスより 『慢性血液透析療法の導入と終末期患者に対する見合わせに関する提言(案)』 透析会誌 45ó12õ:1085〜1106,2012

プロフィール

援腎会すずきクリニック院長 鈴木一裕

こんにちは、援腎会すずきクリニック院長の鈴木一裕です。

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