透析患者さんの栄養状態の維持で重要なことは、蛋白摂取量よりも炭水化物と脂質からのエネルギー摂取と言うことを前回お話ししました。

ただ、透析が導入となる以前と同じように蛋白制限をしなければならないのでしょうか。

透析患者さんに対して一般的に指導される蛋白摂取は、1.0~1.2kg／kgです。
それに対し、一般人の蛋白摂取量は0.94kg／kgなのです。

腎臓病というと蛋白制限と言うイメージがありますが、透析患者さんに対しては、一般人より多くの蛋白を取るように指導しているのです。

タンパク質は良質のものを十分に取ることが重要です。
ただ、取りすぎると問題が有ることも説明しました。

実は、蛋白摂取量が少なくてもエネルギーの摂取量がたりていれば栄養状態は悪化しないことも言われています。
つまり、食事に注意して十分なエネルギーを取ることがとても重要だと言うことになります。

なんだか、ややこしくなります。
最近は糖尿病から腎不全になる方が多いので、透析を開始してからの食事指導が、今までと全く異なることに混乱する方は多いです。

もう一つ、蛋白摂取量はデータからの計算式で容易に計算できますが、エネルギーをデータから計算することは出来ません。
エネルギー摂取量の算出は、管理栄養士による患者の摂食調査しか手段がないそうです。

つまり、透析を受けている方では、管理栄養士による栄養指導を繰り返し受ける必要が有ると言えます。

ここでちょっと宣伝です。
援腎会すずきクリニックでは、透析を受けている皆さんに、管理栄養士が月1回の栄養指導を行っています。

すごく手間のかかる仕事です。
しかし、以前の糖尿病食が身についている人は、繰り返し説明しなければ納得してもらえません。

導入直後に栄養指導を行っても、一度だけでは身につきません。
繰り返し行うことが大切ではと考えています。

透析患者さんでは、１５％の方が軽度栄養障害、１０〜１５％の方で中等度栄養障害、５〜１０％の方で高度の栄養障害があると言われています。
そして、透析歴が長くなるとその傾向は強まるようです。

栄養障害自体が、透析患者さんの死亡原因となることはないのですが、死亡原因の上位である心不全、感染症、脳血管障害などの合併症は、栄養状態の良否と関連していると言われています。

それでは、どのような要因が透析患者さんの栄養障害を起こしているのでしょうか。

１，エネルギー摂取量の不足
２，慢性的な炎症
３，血液透析時の異化的刺激
４，アシドーシス
５，透析で抜ける蛋白・アミノ酸
６，腎不全による糖質・アミノ酸代謝異常

などが言われています。

エネルギー摂取量については、蛋白摂取が過剰になると、尿素窒素やリン濃度の上昇、アシドーシスを起こす恐れもあり、また脂質の取りすぎにより、脂質代謝異常を悪化させる恐れが有ることから、透析患者さんでは、炭水化物を十分に取ることで、エネルギー量を上げることが推奨されています。

感染症などの炎症や、食欲を低下させる病気、そして歯科疾患などの摂食不良を起こす疾患を改善させることはとても重要です。

我々医療者側もしっかりした透析を提供しなければなりません。
生体適合性の良い膜素材を使用することはもちろんですが、十分に清浄化された透析液を使用することが慢性炎症を防ぐ大切な方法です。

当院はオンラインＨＤＦを行っているので、透析液清浄化に気をつけるのはもちろんです。
そして、清浄化が達成されているか、しっかり検査もしています。

もっとも、現在は多くの施設でハイパフォーマンスダイアライザを使っていますので、逆濾過によって透析液が体内に入る可能性は高くなっています。
どの施設でも、ウルトラピュアな透析液を使用する必要が有ると言えるでしょう。

透析液が汚ければ、慢性炎症が起きます。
慢性炎症は、栄養障害と動脈硬化疾患を起こします。
それがＭＩＡ症候群です。

日曜日は、子供たちを連れてバスに乗って、駅前をうろうろしていることが多いです。

駅前に行ったら、必ず行くのが薄皮饅頭。
これについては、以前に記事にしています。

昨日みつけたのは、『なすのdeＴＹＯ』
駅に貼ってあったのですが、土・日・祝日限定のウィークエンド日帰りコースだそうです。
郡山始発（帰りは終着）の各駅新幹線「なすの号」限定のきっぶです。

なんと、東京駅のエキナカの買い物券2000円がついて、8800円だそうです。
2000円の買い物をしっかりすると、片道3400円で東京に行けます。
しかも、帰りは1000円の追加料金でやまびこに変更可能と書いてありました。

なすので東京まで行くと、おおよそ1時間40分かかるようなのですが、やっぱりこの安さは体験してみたいです。

3月に学会が東京で有るので、使ってみようかと思っています。
ただ、申し込みは2名以上と書いてあるので、そこが難点ですが。

今日、郡山市民文化センターでゴーオンジャー＆キバのショーが行われ、息子たちを連れて行ってきました。

全席指定で２９８０円。しかも2歳から有料です。
うちの次男は昨年２歳になっていますので、一家４人だと一万円を超える出費となります。

行かないつもりだったのですが、長男からせがまれ、男３人で当日券をもとめて行くことになりました。

バスで駅に向かい、その後歩いていったためかなり早く着いてしまいました。
でも、そのおかげで前から５列目のちょうど真ん中あたりの席が空いていました。

ホール内は撮影禁止だったので、文化センターの前に有る掲示板を撮影しました。

第１部と第２部があり、第1部が戦闘ショーで、第2部はライブショー。
戦闘ショーは３０分ぐらいで、ライブショーが１時間くらいだったでしょうか。

ほとんどが小さな子ども連れなので、もちろん第１部のショーは大変な盛り上がりでした。
第２部は、ゴーオンジャーやキバの主題歌を歌っている３人の歌手のライブショーでした。
彼らは、ロックショーにようこそと話していました。

始めは、歌手が主題歌を歌いながら、ゴーオンジャーやキバが踊っていたので、大盛り上がりだったのですが、３人が自分のオリジナル曲をそれぞれ歌ったときには、親も子供たちも場違いなためにどうしていいのか分からない雰囲気になっていました。

だって、ホントに普通のロック系の歌なんですもの。（笑）
でも、とても楽しい時間が過ごせました。

１つだけ、文化センターに言いたいことが。
多目的トイレは、【開】、【閉】のボタンで開閉して、入っていると【入室中】の電気が付きます。

次男のおむつ替えをするために入ったのですが、ロックがないのです。
たぶん、入室中は外から【開】を押しても空かない仕組みになっているのでしょう。

でも、おむつ替え中、おばちゃんがドアを手でこじ開けて、中をのぞいて「入っている」と話してました。

施設の人にとっては、手でこじ開けるのは想定の範囲外なのかもしれません。

前回の続きですが、透析患者さんの動脈硬化については、透析が開始してからは、『高リン血症』が一番問題だと言われています。
高リン血症があると、血管の筋肉の細胞が石灰化していくと言われており、その治療で行う炭酸カルシウムによる高カルシウム血症も血管石灰化を誘発します。

制限をしなければ、食事から摂取するリンは一日1200ｍｇ位となります。
しかし、１回の透析で除去できるリンは700-800ｍｇとなり、週あたり6000ｍｇも過剰となります。

そのため、炭酸カルシウムやカルシウムの塩酸セベラマーを飲んでもらっています。
今年は、より使いやすい炭酸ランタンが発売されると言う話ですので、期待したいです。
以上は、一般的な話です。
通常の透析を行っての話です。

有名なフランスのタサン中央透析センターでは、8時間透析を行うことですばらしい成績を上げています。
透析による蛋白の漏出が有るので、蛋白をとにかく取るように指導され、リンも下がってしまうので、とにかくせっせと食べろと指導されるようです。

他にも、長時間透析を行っている方や十分な透析量を取っている方ではリンのコントロールを必要としない場合が多いです。

要は、しっかりとした透析を行えば、リンについてもコントロール可能と言うことになります。

全国的にも、透析時間と透析量を増やすことで十分な成績を上げている施設では、リンの値が下がりすぎて心配だと話す先生もいらっしゃいます。

当院でも、時間の延長とオンラインＨＤＦを行い透析量を増やすことを行っています。

まだまだ時間を延ばせない方も多いのですが、それなりに透析量を増やすことで、でリンの値を上げずに炭酸カルシウムの量を減らせることが出来ました。

以前、福島腎不全研究会に発表しましたが、当院転院後3ヶ月以上経過した患者さんのデータでは、

透析量KT/Vを1.28から1.85に上げることで、
リンの値は、5.01から4.73mg/dlと少し下がり、なおかつ炭酸カルシウムを一日2.64ｇから1.32ｇと半分に減らすことが出来ました。

たくさん食べる方は、炭酸カルシウムを飲む必要が出てきます。
ただ、十分な透析を行えば、そして服用方法が間違っていなければ、それでもリンが上がってしまうことは、決して多くないと思います。