昨年末に安積町の四号線を走っていたところ、フライングガーデンと言うハンバーグレストランがオープンする準備をしていました。
栃木・群馬で有名な爆弾ハンバーグのお店だそうで、学生時代を宇都宮で過ごした妻がとても美味しい店だと話してくれました。

1月にオープンして、先日初めて行ってきました。
日曜日の17時半に行ったのですが、２組ほど待っているお客さんがいて、満席の状態でした。

名物は、もちろん爆弾ハンバーグです。

俵の様なハンバーグが運ばれてきて、お姉さんが半分に切ってくれます。

切った後は、まるでハンバーグが２つ運ばれてきた様な感じです。
ハンバーグはレアな状態で、お好みでさらに焼くとのことです。味付けも良く、ジューシーでとても美味しかったです。

子供たちにはお子様セットなど別の物を用意したのですが、結局ハンバーグの半分近くを取られてしまいました。

妻曰く、青春の味だそうです。
福島で学生時代によく行ったビックリドンキーみたいなお店かもしれません。
でも、びっくりドンキーよりは高級店ですね。
また行きたいお店です。

GNRIの結果からMISを行い、栄養を改善する試みを行った方について書きます。

この方は、GNRIが90以下が続いている方です。
MISの結果でも9点と中等度栄養リスクとなります。

管理栄養士の話では、偏食が強いのが問題だそうです。
お酒も飲むし、本人は食べているといいますが、しっかりとした栄養素が取れていないと言うのです。

そのため、アルブミンが低下しています。
当院では、大量置換前希釈オンラインHDFを行っていましたが、この場合４型のポリスルフォン膜を使いますので、アルブミン漏出量が多くなります。
そこで、栄養に関しては優れていると言われているＰＭＭＡ膜を使用したオンラインHDFとして、さらにＩＤＰＮを併用することとしました。

栄養指導は、初回指導以外は、ベッドサイドで毎月行ってきましたが、仕事で忙しく来院できない奥様へ管理栄養士から手紙を書いて少しでも偏食が改善するような努力をしています。

こちらの方もGNRI90以下が続いています。
この方は、当院に転院してからとても体調が良くなったと話してくれました。
体調が良くて、運動が出来るようになったと喜んでいました。
毎日数キロの散歩をするそうです。

我々も喜んでいたのですが、どうも痩せてきている事が分かってきました。

原因は、透析量を増やし、オンラインHDFを行った事と、そのため、体調が良くなり十分な運動が行えるようになった事でした。

通常は、体調が良くなり食欲もわき、どんどん太っていきます。
糖尿の方も多い当院では、食べ過ぎないように指導する事もしばしばです。

でも、この方の場合、元々の糖尿病の食事療法を厳格に続けていて、透析が開始してからもその食事を変えておらず、転院後に透析量増加させても食事量を増やさなかったため、痩せてしまったと言うことです。

繰り返し栄養指導を行いましたが、一度固まった食事に対する考え方を変えることはなかなか困難であり、オンラインＨＤＦを一時中止することとしました。

その後、徐々に食事摂取量が増加し、GNRIも上昇したので、現在では再びオンラインＨＤＦを行っております。

高齢者では、一度決まってしまった食事摂取量を増やす事は容易でないです。
この部分は気を遣う所です。

当院で現在行っている栄養管理の方針は、１次スクリーニングで当院の患者さん全員にGNRIを行っています。
ドライウエイトとアルブミンを入力するだけですので労務的にはたいしたことは有りません。

そして、GNRI値9１未満だった方に対しMISを行っています。
MISは当院管理栄養士が計算してくれています。

最終的にMISで栄養不良患者と判定できた方について、定期的な栄養カンファランスで治療方針を決めています。

この方法は、日本腎臓財団の山田康輔先生の論文を読んで開始した方法です。
山田先生の論文では、血液透析患者の栄養スクリーニングではGNRIが最も簡便かつ正確性が高いと書かれています。

ちなみに、〝管理栄養士山田のホームページ〟の栄養スクリーニングツールと言うところに、SGAフォーマット、GNRI式、MISフォーマットがそれぞれ載っています。

昨年11月に行った当院でのGNRIの結果です。
30名中、91以下の中等度栄養障害が4名、重度栄養障害が1名でした。
エクセルにＤＷとアルブミン値を入れると、リスクなし、軽度、中等度、重度と言う評価まで出てくるようにスタッフが作ってくれて便利です。

次回は、栄養指導を行い２次判定のMISを行って、その結果から栄養カンファランスを行った方について示したいと思います。

透析患者さんの栄養評価法として、代表的なSGA(主観的包括的アセスメント）、MIS(Malnutrition Inflammation Score）、GNRI（Geriatric Nutritional Risk Index）を挙げました。

それぞれ説明していきたいと思います。

SGは、実際に患者さんを観察することで栄養状態を評価しようとするものです。そのため、評価する人間が実際に患者さんを診た主観で評価されます。
基本的にアセスメントに使用する項目は、病歴と身体計測値だけで行えます。
そのため、ＮＳＴのメンバーなどの熟練な医療関係者が行うにはいいのですが、沢山の業務の１つとして行っている我々にとってはちょっとハードルが高いです。

ＳＧＡは初診時の評価に適しており、病歴の聴取と簡単な診察で行えて、採血などの客観的評価が行えにくい在宅患者の栄養スクリーニングを行うのに有用と言われています。

当院でもSGAを栄養障害が疑われる患者さんに行う為に試行錯誤しましたが、これまで主観的な評価をしたスタッフが１人もいないため、１人の評価を行うのにかなり時間が掛かってしまいました。

さらには、主観的な評価ですので、定期的に採血を行い、データの蓄積が有る透析患者さんにはあまり向いていない栄養評価方法かもしれません。

次にMISです。
SGAの７項目にBMIと血清Alb,TIBCを追加したもので患者の栄養状態を正確に把握できると言われています。
SGAよりもMISの方が点数かされている分、初心者には向いているかなと思います。

身体所見で、皮下脂肪減少の有無と筋肉量減少の有無を判断するのが主観的な部分であり、経験の無い我々に取っては難しかったのです。
インボディを使用して評価する方法も有るようで、今回インボディを購入しましたので、インボディで評価すると機械的で点数が付けやすいです。

合計点数が、
0〜5点　　栄養状態良好
6〜10点　軽度栄養障害リスク
11点以上　中等度・重度栄養障害リスク
と判定するとなっています。

SGAに比べて、採血での評価が入っていること、点数化することで評価しやすいことと、時系列で見られることで、透析者の栄養管理に対しては向いているのではないかと考えています。

GNRIは、高齢者を対象とした栄養状態判定法で、血清Alb値と標準体重から換算出来る簡便な方法です。

当院のＭＥが、ドライウエイトとアルブミン値を入れると、栄養リスクが有るかどうか判断できる表を作ってくれたので、患者さんの一覧表で評価できて簡単です。

Bouillanneらによる栄養判定では、91以下を中等度・重症栄養障害リスクとしており、山田先生の判定方法でも、91.2以下を栄養障害リスクとしていますので、当院でも91以下をリスクありと評価しています。