当院ではお昼の時間帯は透析治療を行っているので、僕が外出をすることは出来ません。
お昼は愛妻弁当を食べていたのですが、最近メタボ対策にセブンイレブンのそばと野菜サラダを食べるようにしています。

月曜日は、次男の保育園が無いので、妻に「ふじや」というおにぎり屋さんから、『おにぎりバスケット（450円）』を買ってきてもらい3人で食べることが多いです。

ふじやは、棚倉町にある自家農地のお米で作った手作りおにぎりを売っているお店だそうで、朝日にあるので、市役所の人がお昼に買いに来て混雑しているようです。

好きなおにぎりを2個選んで、卵焼きや唐揚げなどが入ったバスケットに入れてもらい買うそうです。（妻談）
今回は、チーズおかかと味ご飯で、チーズおかかは人気商品ですぐに無くなってしまうそうです。
美味しくてお勧めです。

今日は、2009年第一回糖尿病療養指導士会講習会に参加してきました。

糖尿病を診療する医師以外のスタッフが取得する資格として、糖尿病療養士という全国的な資格があります。
糖尿病診療に従事する専門医の元に指導を受けたスタッフが講習と試験を受けて取得する資格です。

先日、クリニックに３回の講習を受けて試験に合格するともらえる福島県糖尿病療養指導士という資格があり、講習会参加者を募集しているというファックスが届きました。

この資格は、昨年始まったそうですが、スタッフ以外でも糖尿病を専門としていない医師も対象としており、昨年は実際に参加した先生もいらっしゃったそうで、僕も参加を申し込んでみました。

6、7，8月の最終日曜日に一日かけて講習会を行い、10月に試験が有るそうです。
場所は、新しくできた県の農業総合センターですが、とても大きな建物でびっくりしました。

もうちょっと税金の使い道を考えて欲しいと思うくらい立派です。

講習は、朝１０時から昼休みを挟んで、15時半まで行われました。今回は糖尿病の成因や診断、そして食事療法、運動療法などの講義で、とくに運動療法や食事療法では、明日からの診療に役立てそうな話を聞くことが出来ました。

最後に受講修了書を受け取り、帰路についたのですが、後２回で、たくさんの知識を身につけたいと感じました。

最後に、進行役の先生から（仲の良い同級生です。）、昨年講習を受けた先生は、試験トップ合格だったからとプレッシャーをかけられて帰ってきました。

なぜ、そのような症状が有るときだけしかＨＤＦを行わないのでしょうか。

透析の機械はコンソールと呼ばれています。
一般のコンソールでは、ＨＤＦは出来ません。
ＨＤＦ専用のコンソールが必要です。このコンソールには、輸液ポンプが別に付いていて、輸液ポンプから点滴を注入するラインの分も計算して除水しますので、その分厳密な除水管理が必要な機械となりますので、一般のコンソールよりも高価な機械になります。

そして、通常の透析液以外に補液する分の液が必要になりますので、コストが高い治療となります。
そのために、現状の医療保険では限られた患者さんしか適応としない治療となるのです。

そこで考えられたのが、オンラインHDFです。
この方法は透析液を点滴出来るほどきれいしてしまい、この透析液を点滴してろ過を行います。
通常のボトル型ＨＤＦの置換液１０L位までなのに対し、オンラインＨＤＦでは置換液が５０リットルくらいまで行えます。
　　
そして、この方法のもう一つの利点は、出入り口が同じなので、ボトル型ＨＤＦより安全に行える治療法であると言うことです。

前希釈オンラインＨＤＦの模式図です。
流れてきた透析液が、透析液とろ過の部分となる補液（点滴）に別れます。そして、補液は血液と混じります。

ここからは、一般の透析と同じで除水が行われますが、このときに除水されるのは、体重増加分と補液分となります。除水した液は透析液と共に捨てられます。

つまり、初めに透析液と補液に分けられた透析液は、最終的には、透析液として出てくるのです。
除水分だけ出口で増量するのは、一般の透析と同じであり、補液様に別の点滴を用意するボトル型HDFに比べて安全な治療となるのです。

どうですか。
オンラインＨＤＦは、透析液をきちんときれいに出来るならば、安全でとても優れた治療なんです。

再び、学習講演会です。

実は、通常の透析でもろ過は行われています。
それは、除水をするからです。
除水量が多い方がろ過が多くなるので、物質の抜けも良くなると声を大きくして言う人がいますが、除水量が多い事は体重増加が多いという事になり、心臓に大きな負担がかかりますので、それは間違った考えです。

それならば、点滴をしてその分除水すれば、ろ過の量が増えるという事から行われているのがろ過透析ＨＤＦです。

ろ過透析は、小さい物質に対する効率が良い透析と、大きい物質の除去がいいろ過を合わせたものですので、透析治療の中ではもっとも優れた治療法になります。

腎臓は、ろ過で尿を出していますので、それを積極的に取り入れたろ過透析（ＨＤＦ）は透析（ＨＤ）より生理的な方法であると言えるでしょう。

一般的には、ＨＤＦはスライドの様な病態に対して行われています。
通常の透析では改善しないような病状に対して行われています。

さて、学習講演会ですが、これまでと違った話となります。
今回からは、透析の仕組みについて説明します。
透析の仕組み、つまり拡散とろ過についてです。

一般的に行われている透析では、透析の主体であるダイアライザーは、その中にマカロニみたいな中空糸と呼ばれる管がたくさんあり、血液が流れていて、その外側に透析液が流れています。

そして、その管には、たくさんの小さな穴が空いており、水分、毒素、電解質や、分子量の小さな物質が自由に移動出来るようになっています。

電解質や尿素などの小さな物質は、拡散によりどんどん中空糸の外に広がっていきますが、穴に近い大きさの物質は、小さな穴を通り抜けるよりは血液の流れに乗って流れて行きやすく、なかなか中空糸の外に出にくいのです。

これは拡散を説明する図です。
理科の実験で、半透膜を通して物質が移動する事を習ったと思いますが、拡散では、穴より小さい物質はその濃度差で移動します。
拡散での移動は、穴の大きさに比べて非常に小さい物質の方が移動しやすく、移動できる物質は濃度差で動きますので、効率も良いようです。

それに対して、ろ過は、圧をかけることで、穴を通れる物質は水と共に同じ濃度で移動しますので、大きい物質でも移動しやすいと言えます。しかし、水の移動の分なので効率は悪いです。

ここで、一般的に行われるろ過透析は、拡散だけの透析に圧をかけてろ過も一緒に行っている透析となります。
この場合、抜けにくい物質はろ過で移動させ、小さな物質は拡散で移動させるので、非常に効率が良くなるのです。