お盆休みも明日までとなりました。
クリニックは透析を行っていますが、患者さんにお願いして少し早く来てもらい、ちょっと早めに帰っています。

一昨日は、妻の実家が新盆でしたので、出かけてきました。
子供たちも従兄弟に会い、遊ぶことが出来て、楽しかったようです。
従兄弟が坊主頭だったので、我が家の子供たちも床屋さんに行って、坊主頭にして貰いました。
３分刈りです。

その後、日和田にあるフェスタパワーアミューズメントの大観覧車にみんなで乗って楽しんだみたいですが、高所恐怖症の僕は、見学のみとしました。

今日から、クリニック外来部門はお盆休みになりました。
透析治療は通常通り行われていますので、僕的には外来が無い分ちょっとお休みモードです。

こういうときこそ、今までやっておらず、貯まっている書類の整理や、読んでいない文献を読むなどのお仕事をした方がいいのですが、ちっとも進みません。
今やらなくてもいいよな、どうでもいいことをやりたくなるんですよね。

最近、酒井法子の覚醒剤事件の話題で持ちきりですが、「歯がボロボロだった」という話がよく出てきます。
健康にとって歯は大切ですからね。

ここで、強引に透析者と歯の話に持って行きます。

透析者では、歯周炎が生じやすいと言われています。
その理由は、

①副甲状腺機能亢進症により、破骨細胞が活性化し、元々破骨細胞が出現しやすい歯槽骨の周りが破壊される。
②唾液量が減少するから
③最近では、糖尿病が原疾患の患者さんが多く、糖尿病による影響が有る
④免疫力が低下している
⑤出血しやすい
臨床透析vol25No6より

などがあります。
歯が悪いと、食欲がわかず、栄養失調になりやすいですよね。
最近の研究では、歯周炎と心臓病の関連があり、心内膜炎の原因になったして、死亡率を上げる要因になっているとことも報告されています。

歯は大切です。
しっかり歯医者さんで直して貰いましょう。

検診の検尿で蛋白尿を指摘される方が時々来院されます。
今回は、蛋白尿について書いてみます。

ＣＫＤ（慢性腎臓病）診療ガイドに詳しく記載されていますが、慢性腎臓病を考えた場合、もっとも重要な検診での検査項目は蛋白尿となります。

検診で蛋白尿を初めて指摘される患者さんの割合は、０．５％くらいと低いです。
しかし、蛋白尿と血尿が両方とも陽性（１＋以上）の方では、１０年間で約３％の方が透析導入となると言われています。

そして、蛋白尿は多いほど予後が悪く、１７年の経過観察によると尿蛋白３＋で１６％、２＋で約７％が透析導入していると報告されています。

ＣＫＤ（慢性腎臓病）診療ガイド2009より

これを見ると一目瞭然ですが、尿蛋白陽性の患者さんのうちで、２＋以上が予後が悪いです。
蛋白尿１＋は±、−とさほど変わらないのですが、２＋以上になると急に悪化することが分かります。

検尿を行ったときに、尿蛋白２＋以上の結果があった場合には、専門医に相談することをお勧めいたします。

透析を受けていく上で、十分な透析量を確保することが大切だとこれまで書いてきました。
そのためにはしっかりした血流量が取れる内シャントを持つことが必要です。

初回手術時に、十分に血流が取れる動脈に静脈をつなぐことが大切ですが、手術がうまくいっても、シャントが詰まってしまうことはよくあります。

一番詰まる原因として多いのが、血管の一部が狭くなる狭窄です。
この狭窄を発見する為に、Beathardと言う人が、『血管狭窄の臨床指針』と言うものを提唱しています。

①静脈圧が上昇する
②血栓が繰り返えし出来る
③止血に時間がかかる
④穿刺が困難である
⑤シャントに痛みがある
⑥シャント肢が腫れている
⑦再循環が起こり、効率が悪い

これらの症状が見られる場合には、シャントに狭窄が出来ている可能性があります。

これらの項目は、スタッフだけでなく、患者さん自身が自覚出来ることも多いので、是非とも覚えていて、そのようなことが起こっていないか常に気にするようにしてください。

現在は、シャントトラブルスコアリングというものが出来ています。
活用することで、未然にシャント閉塞を防ぐ試みがされています。

当院でも、高血流の透析を行うためにシャント管理にも重点を置いています。
こまめに血管をチェックして、必要な方に対しては経皮的血管形成術(ＰＴＡ：手術でなく、風船を血管の中で膨らませて狭窄の治療を行う)を行っています。

幸いなことに、開院以来、15か月の間、詰まってしまったため手術となった方はいらっしゃいません。

今回はシャント狭窄について書いてみました。

先日届いた透析学会雑誌に載っていた論文の考察に、

透析患者に掻痒が伴うと死亡率が１７％高くなると言う報告があり、Ｎａｒｉｔａらも透析患者に伴う掻痒はその予後に大きく影響すると報告している。これらの報告からも掻痒の治療は透析患者の予後を改善する上でも重要な問題であると言える。

と言う文面がありました。
これは本当なんだろうかと思いました。

というのは、僕が思うのは、

掻痒がある＝透析不足

だからです。
当院で、大量置換のろ過透析を行っていると、ほとんどの方がかゆみを訴えなくなります。
大量置換ろ過透析で、血流を上げ、時間延長も行っていますので、透析量は多いです。

もちろん、十分な透析を行えば、予後がよくなり死亡率が下がります。
だから、　　掻痒がある→予後が悪い
ではなく、　掻痒がある→透析不足→予後が悪い
ではないかと思うのです。

考察では、かゆみが睡眠障害を起こし、生命予後が悪くなっているとまとめていますが、本当にそれだけ１７％も違うのでしょうか。