郡山は大雪です。
昨日は岳温泉で大学医局の忘年会があり、お泊まりでした。
夜になり徐々に降り積もり、朝にはすでに雪が積もっていました。
岳温泉は安達太良連峰の麓にあり、海抜600mあるそうなので、郡山は大丈夫かと思いましたが、そうではありませんでした。

通常は降り止むのですが、午前中いっぱい降っており、年１回あるかないかの大雪になりました。
年内にこれほど降るのは珍しいですね。

当院では透析患者さんの送迎を行っており、雪が降ると大渋滞になりますが、本日土曜日ですので、幸いにも道は混んでいなかったようです。

郡山の皆さん、雪道は滑りますので、気を付けてください。

この方は、透析導入してそれほど時間が経過していない方ですが、転院時より穿刺が難しく、一度造影してみようと言うことでシャント造影を行ったのですが、案の定、吻合部付近に狭窄を認めました。

手術時に静脈を動脈につなぎ合わせるときに、どうしても静脈がねじれてしまい狭窄を起こす事が多いようです。

ＰＴＡを行いましたが、狭窄は容易に拡張されました。
このときは気づかなかったのですが、後日写真をよく見ると、黄色い矢印の部分から中枢がうまく写っていないのです。

そして、半年後の９月に、シャントの熱感と痛みが出てきて、シャント静脈炎と診断しました。
原因検索の為にすぐにシャントエコーを行ったところ、先ほどの黄色い矢印の部分で狭窄が有りました。

ＰＴＡを予定しましたが、ガイドワイヤーが狭窄部を通過せず、ＰＴＡを断念しました。
その後、この部分の人工血管置換術を行ってもらいました。

４月の写真をよく見ると狭窄が疑われます。
この辺が、当院のレントゲン装置の限界かもしれませんが、病院に有るようなDSA（デジタル・サブトラクション・アンギオグラフィ）は予算の関係から導入することが出来ず、患者さんには申し訳ないと考えています。

4人目の方です。
前医でタバコ窩でシャントを作製してもらいました。
脱血不良があり、バルーンで拡張しました。
狭窄は容易に解除されたのですが、術後も150ml/minまでしか血流が取れず、シャント再増設となりました。

このようにPTAを行って拡張が解除されても、元々のシャントが十分に作られていないとこのような結果になります。

5例目は学会で発表しなかった方です。
結果的には、PTAがうまくいった方ですので、特に発表には入れませんでしたが、今回は提示します。
この方もタバコ窩です。
高度狭窄が2カ所有りました。
手首より手前は簡単にバルーン拡張できました。

タバコ窩吻合部直近は、ガイドワイヤーは通るのですが、バルーンカテーテルが通過しません。
無理矢理バルーンカテーテルを押しつけながら広げ、なんとか十分な血流が確保出来るまでとなった方です。

考察のスライドです。

PTAを行うことで、93.5％で術後十分な透析が可能でした。
閉塞例もマッサージとPTAを併用することで、5例中４例で手術が回避出来ました。
次回のPTAまでの期間は、平均5.9ヶ月であり、症例提示で示した方も含め、PTA後は定期的な再狭窄のチェックが必要です。
今回、4例目、5例目はタバコ窩シャントの方ですが、僕の考えとしては、シャントは十分な血流が取れる部位で行うべきであり、PTAが行える現在では、タバコ窩での手術は避けるべきだと思います。

最後のスライドです。
当院では、前述しましたがＤＳＡなどの高額な装置はなく、通常の泌尿器科診療で行う造影検査で使用しているのと同じ造影装置でＰＴＡを行っています。
先ほど示しました方の様に、ＤＳＡだったり、もう少し僕に画像を読む力が有ったなら、事前に狭窄が分かったと思われる方もいらっしゃいます。
このことは残念で患者さんには申し訳ないのですが、多くの方のメンテナンスは出来ていると考えています。

こんな貧弱な設備でも、たくさんの方の造影やＰＴＡをすることが出来ます。
シャントは透析をするためにとても大切なもので、マメなメンテナンスが必要です。
設備が十分な施設がなくても、このように造影と治療が出来る事を最後に書いて今回の発表を終わりとします。

症例提示です。
学会では、時間が無くＰＴＡが不成功の４例について提示しましたが、元々発表予定でした５例を提示します。

この方は、透析歴が比較的長い方で、転院後狭窄音が聞こえるとスタッフから報告があり、シャント造影を行いました。
上腕に明らかな狭窄部位があり、いつ閉塞してもおかしく無いように思われました。

すぐにＰＴＡを行い、狭窄部をバルーンで拡張しました。
通常は、拡張するときに狭くなった部分を広げて拡張するのですが、狭窄部分は容易に広がりました。

これで安心と考えていたのですが、その後の造影で、

全然拡張していないのです。
この部分は手前の拡張した血管により、強い静脈の屈曲が生じてこの様な状態になったと考えました。
肘部に近いのでステント留置は困難と考え、手術適応として日東病院の佐川院長先生にお願いして人工血管を入れてもらいました。

次の方は、閉塞例でうまくいかなかった方です。

昨年の７月に脱血不良が有り、造影したところ高度の狭窄を認めました。
かなり狭窄は強かったのですが、このときは幸運なことにガイドワイヤがー通過して、バルーンで狭窄を広げることが出来ました。

その後、この方は脳梗塞で長期入院となりました。
半年以上入院してリハビリを頑張ってくださり、今年の５月に退院し、クリニックに戻ってきてくれました。

そのような経過があり、狭窄をＰＴＡで拡張したことをすっかり忘れていました。
７月に突然閉塞してしまいました。
マッサージとウロキナーゼという薬でシャント音は聞こえるようになりましたが、かなり弱い音でした。

すぐに、ＰＴＡを行ったのですが、ガイドワイヤーが狭窄部を通過せず、カテーテルによる治療は断念しました。
この方も、日東病院にお願いして、たまたま人工血管を使用しなくても再建することが出来て、現在再び透析可能となっています。

ＰＴＡを行って、その後透析で問題が無くても、狭窄は徐々に進行していく事が有ります。
定期的なシャント造影やエコーでの管理が重要と思われます。

本日の民報新聞に、第２回援腎会すずきクリニック勉強会の記事が載りました。

地方版のタウン情報の所です。
民報新聞を購読されている方は、ご覧になってみてくださいね。

過活動膀胱に対する臨床試験を受けてくださる方を募集していましたが、先週の土曜日にて募集終了となりました。

たくさんの方が参加して頂きありがとうございました。