昨日、太田記念病院で最後の診療を行ってきました。
今月いっぱいで太田記念病院が閉院となります。
泌尿器科外来は昨日の僕の外来で、常勤の先生方が行っている外来も本日で終了です。

太田記念病院は、平成１６年から昨年４月まで泌尿器科部長として勤務させていただきました。
勤務としては、兼務していた太田西ノ内病院での業務がほとんどで、記念病院は週２回の外来と当直をするくらいでしたが、記念病院に入院していた泌尿器科の患者さんについての責任者は自分であり、思い入れのある病院です。

建物の老朽化が激しいことによる閉院と聞いています。
そういえば、新潟で起きた中越地震の時に当直をしていて、揺れの中で、建物が崩壊しないかとても心配になったのを思い出します。

スタッフの皆さんも、それぞれ西ノ内病院や記念病院に移っていくそうです。
寂しいお別れをしてきました。
思い出の病院になりそうです。

前回は、オンラインＨＤＦの患者さんにとってのメリットを書きました。
それでは、我々透析を提供する側からのメリット・デメリットはどうでしょうか。

まずは、クリニックにとってのデメリットです。

１．透析液清浄化の為の設備投資がかかる。

透析液を全くの無菌状態にするためには、エンドトキシンカットフィルターを使うだけでは非常に心許ないです。
そのため、ＲＯ装置の段階から徹底的に透析液の清浄化を行っています。

２。エンドトキシンカットフィルターの使用量が多い。

さらに、オンラインＨＤＦを行うために、透析コンソールの手前では、エンドトキシンカットフィルターを２本直列に使用しています。

３．透析液清浄化の確認の為のコストがかかる

通常では行わない頻度でエンドトキシンの測定と細菌培養を行っています。

４．通常透析では必要ない輸液ポンプが必要

透析では輸液ポンプが１台で済みますが、ＨＤＦを行うためには２台必要です。

５．保険で適応されていない治療である。

現在の医療制度では、保険診療と自費診療を同時に行っては行けません。
そのため、これらの費用は全てクリニックの持ち出しとなります。

これだけクリニックとして費用がかかってしまうのに、何でオンラインＨＤＦを行うかですが、

１．患者さんが元気になる。

透析中の状態悪化も少なくなり、スタッフの手間が少なくなる。スタッフも常に状態が悪い患者さんに対応するストレスが無くなる。

２．状態がいい。

入院や死亡率が減るので、患者さんが減らない。
当院で透析を導入する人はいません。受け入れているだけです。
その方たちが減ることはなるべく避けたいことです。

３．包括化されているエリスロポエチンの使用量が少なくなる。

以前の福島腎不全研究会の発表で、当院に転院した患者さんのエリスロポエチンの使用量は転院時の半分以下になっています。

などがあります。

でも、一番のメリットは、
常に医療者も患者も前向きに治療に取り組むことが出来る治療がオンラインＨＤＦだと考えているためです。

女性では膀胱炎。男性では尿道炎、膀胱炎、前立腺炎、精巣上体炎です。
ちなみに膀胱炎がひどくなって、尿管を逆流して腎臓まで炎症が及ぶと腎盂腎炎です。

時々、慢性腎盂腎炎と言われたと言う方がいらっしゃいますが、これは、特殊な病気で、きちんとした検査が必要です。

腎盂腎炎、前立腺炎、精巣上体炎は熱がでますが、尿道、膀胱は管や袋なので、菌が粘膜の中の方まで及ばないので熱が出ません。

それで、女性は基本的に簡単です。
ほとんどが単純性膀胱炎です。オシッコの検査をして、オシッコが汚れていれば、抗生物質を飲んで、水分を沢山取れば直ります。
ただ、検尿をきちんと取れたかどうかがくせ者です。
女性の場合、きちんとオシッコを取らないと、膀胱尿がきれいでも、外陰部の雑菌がオシッコに混ざり、検尿でかなり汚いオシッコの結果になる場合があります。
どうしても判断が難しい場合は管を使ってオシッコを取る必要が出てきます。

男性では、若年者か高齢の方かで全然違ってきます。
基本的に、若い男性では前立腺肥大症が有りませんので、尿が汚れていれば、それは尿道炎のことが多く、性感染症を考えます。
淋病、クラミジア感染などで、放っておくと不妊症になる場合もあるますので、きちんと直るまで治療を行う必要が有ります。

高齢男性は、前立腺肥大症による排尿障害があって、それが原因で膀胱炎を起こしている可能性が高くなりますので、抗生剤による治療とともに、排尿障害の治療を開始する必要が有ります。

高齢男性で尿が汚れる場合は、泌尿器科専門医の診察を受けることをお勧めします。残尿がないかどうかの検査が必要です。
もし、残尿が一定以上多い場合は自己導尿と言って、管を使って、１日数回自分でオシッコを抜く必要が出てきます。

残尿が非常に多くて苦しんでいる患者さんに、この手技を覚えていただくと、『こんなにすっきりしたのはどのくらいぶりだろ』とたいへん喜んでくださることが多いです。
そして、内服治療がうまくいくと、重症の方以外は自己導尿を行わなくてよくなります。
以前は、重症の前立腺肥大症では、オシッコの管を尿道から入れてしまって、袋をぶら下げて歩かなければならなかったのですが、最近は、可能な方は積極的に自己導尿を勧めています。

高齢男性で膀胱炎や尿閉を起こすというのは重症なので、専門医のしっかりした診察が必要であり、しっかりとした治療により、症状は改善可能であることを知っていただければと思います。

今回は、尿路結石症のお話です。
結石で泌尿器科を受診するパターンとしては、実際に痛みが出て受診する場合と、人間ドックや内科での超音波で指摘されて来院する場合が有ります。

『一番多いのが、朝方急に片方の背中が痛くなり、血尿も出た』と言う症状です。

腎臓は背中に有りますが、背骨の両脇に２個あります。と言うことで、痛みが出るのは脇です。けっして背骨のあたりや腰全体では有りません。
かなりの人が朝方急に痛みを訴えてきます。何で朝方なのかはよくわからないですが、ネットで調べてみたところ、尿管結石で痛む人は寝返りの回数が少ないなんて報告している人もいるようですので、寝相と関係有るのかもしれません。
それから、夏に多いです。夏は暑く脱水になりやすいからでしょう。

血尿ですが、痛みと肉眼的な血尿が出ることが多いですが、痛みだけの場合や、血尿が出ただけの場合も有ります。
通常は、肉眼的な血尿がなくても、検尿で赤血球が出ることが多いです。

来院したとに痛みがある場合が多いですので、その場合は受付で話してください。
我慢する必要は有りませんので、優先的に治療します。

まずは検尿で血が混ざっているかを調べます。
次に、超音波の検査で腎臓に石がないか、石で尿が流れにくくなって、腎臓が腫れている水腎症という状態になっていないかなどを調べます。また、お腹の写真を撮って、実際に石が写っているか確認します。
これで、おおよそのことが分かります。

痛み止めの注射や点滴をして、落ち着いたら、後日腎盂造影検査を予定します。
造影剤という薬を点滴して、何回かお腹のレントゲン線撮影を行う検査で、造影剤が腎臓から尿管を通って膀胱に流れる状況を調べることで、尿管に石が有るかどうか調べることが出来ます。
腎盂造影は、結石を診断するには非常に有用な検査ですので、特にアレルギーの強い方以外ではやられた方がいいです。

時々、今すぐやってくれという人がいらっしゃいますが、それは危険です。
造影剤は強い利尿作用が有りますので、痛みがある時に検査すると痛みが強くなって、ひどいときには尿の圧が高くなり、オシッコが尿管から漏れ出してしまうことがあります。

患者さんがやってきます。
『前立腺の数値が高いようだ！』
→『結果を見せてください。前立腺がんの腫瘍マーカーＰＳＡが高いのですね。ＰＳＡが４以上だと前立腺がんの可能性が高くなりますので、さらなる検査が必要です。』

『ＰＳＡは、数値が４～１０ならば約２０％、１０以上なら半数以上でがんが見つかります。でも、前立腺肥大症や前立腺炎などでも高くなります。詳しく調べましょう。』
とお話しします。
ただ、年齢の若い方では、正常を２以下とし、それ以上が異常値とする場合も有ります。

クリニックでは、ＰＳＡの採血と、肛門に指を入れて前立腺を診察します。そして、超音波の機械をおしりから入れて、前立腺の状態を詳しく観察します。

前立腺はお腹から超音波を当てると距離があり観察しにくいのですが、肛門からは膜一枚なので、超音波ではきれい見えます。
がんに行く血流が見えるカラードップラー超音波を用いることで、さらに診断の精度が高まります。

前立腺がんの診断は、ＰＳＡ採血と直腸診（肛門から指を入れた診察）、経直腸前立腺エコーの三本セットが基本です。

これらの検査で異常があれば、前立腺がんを疑い、前立腺に針を刺して組織を取る検査が必要になります。前立腺生検には、針を直腸から刺す方法と、陰嚢と肛門の間（会陰）から刺す方法があります。

通常前立腺生検は入院して行いますので、検査は病院に依頼して行っています。

僕の役目は、生検が必要かどうかを判断すること。
患者さんにその必要性をパソコンのスライドを用いて詳しく説明すること。
そして、患者さんの都合に合う病院をご紹介する事です。

当院は、太田西ノ内病院、太田熱海病院、星総合病院、寿泉堂総合病院、南東北病院と病診連携を行っています。
患者さんのニーズに合わせ、検査を受ける病院を紹介しています。