今日は、二つ目の記事になります。

今日は、当院のＭＥと、山形県の矢吹病院に施設見学のために出かけました。
矢吹病院は、透析を中心とする医療を行う病院で、院長の政金先生は、日本の透析をリードする若きリーダー的な先生です。
透析液清浄化とオンラインＨＤＦ、MIA症候群への取り組みなど、透析治療に対して様々な取り組みを行っています。

最近では、『愛Pod計画』と言う治療方針を打ち出し、診療しています。
矢吹病院のホームページからの抜粋ですが、

愛Pod宣言

よい透析とは透析中血圧が下がらず、痛み、かゆみ、いらいら、不眠などの 不快な症状がない状態と定義します。

愛Podとは患者さん(Patient)の訴えに基づく(oriented)、透析(dialysis)のことをさします。

よい透析を達成するために努力を惜しまない透析医療を＜愛Pod＞とよびます。

そのためには、透析スケジュールや、透析条件、HDF療法などをいろいろ工夫する必要があります。

データありきの医療ではなく、愁訴のない透析にはどのようなメカニズムがあるのかを解析します。

矢吹病院は愛Pod実践のために、今後も一層の努力をすることを宣言致します。

矢吹病院では、この様な透析に対するすばらしい考えを持っています。
それで、政金先生から許可を得ましたので、

当院では、
『福島でも愛Pod計画』
をスローガンに頑張ります。

バッチもらいましたので、ユニフォームに付けて診療したいと思います。

昨日は、ＨＤＦがいかに優れているか説明しましたが、HDFが主流の方法とならない理由はなぜなんでしょうか。

HDFには高価な専用の透析機械が必要であり、通常の透析液の他に置換液も必要となるため、コストが割高になります。
そのため、透析をはじめてからの期間が長い患者さんで、手根管症候群、異所性石灰化による関節痛があってアミロイドーシスなどの問題を抱えている方や透析困難症で透析中に血圧が下がってしまう方を対象に、HDFを行っています。

このように、ＨＤＦは多くの点でHDに比べ利点が多く、非常に有用な治療法だと言われていますが、現状では、コストがかかる治療であり、長期間透析をやったために合併症がたくさん生じてきた患者さんなどの限られた方しか対象としていません。

これだけ有用だと言われている治療法を、安価にできるだけたくさんの患者さんに提供できないかと言う観点から考えられた方法がオンラインＨＤＦです。

オンラインHDFは、通常のHDFで使用するサブラットと言う注射液を使用せず、透析に使用する液を直接点滴（補充液）として使用する方法です。

この方法だと、補充液が大量に置換できるメリットがあります。通常のHDFでは置換液はせいぜい多くても１０リットルまでですが、オンラインHDFでは５０リットル以上まで可能です。
つまり、通常の方法に比べ、効率も高いと言えます。

オンラインＨＤＦを行うためには、厳重な透析液の水質管理ができる事が前提になります。
源水はエンドトキシンという物質で汚染されています。しかし、オンラインHDFを行うためには、細菌やエンドトキシンを測定感度以下になるまで徹底的に清浄化させなくてはなりません。

援腎会すずきクリニックでは、東レ社製の最新の洗浄消毒方法を取り入れた「トータルクリーン化システム」を導入し、徹底的に水質管理を行うことで、高度の水質管理が可能になりました。

オンラインHDFは、現時点で保険では認められておらず、そのコストは医療機関にとって大きな負担となります。
しかし、オンラインＨＤＦが通常のHDに比べ優れていることがわかっているため、最近では行う施設がどんどん増えてきています。

患者さんにオンラインＨＤＦを提供することで、『透析はつらい』、『透析はなるべくやりたくない』と言う考え方から、『辛くない透析をやって、元気で長生きする』と言う考えに変えていきたいと考えています。

引き続き、透析療法のお話ですが、今日は、『透析患者さんが合併症なく長生きできる』方法について、解説します。

一般には、腎不全が進行し、腎臓の機能が通常の腎機能の30%以下になると、食事制限や、薬によるコントロールが必要になります。
そして、制限や治療は、「腎臓の働きを補う治療」であるはずの透析を導入しても続きます。なぜでしょうか。

透析で除去できるのは、尿素の様に小さく抜けやすい毒素についてでも、通常の腎機能の10数%くらいです。
しかも、分子量の大きな尿毒素は抜けにくいことと、腎臓と違って連続して治療できないと言う欠点も有ります。
また、腎臓から出るホルモンについては、透析では全く補えません。
すなわち、現在の「一回４時間×週三回、血流量200 ml/分」の平均的な透析治療は、腎臓を補うためには十分でないのです。

以前は長期透析の合併症はよく分かっていませんでしたが、30年以上透析を続けた患者さんがたくさんいる現在では、通常の透析だけでは抜けきれずに生じる合併症がいろいろと分かってきました。

つまり、導入してから早期のうちに、10年、20年後の合併症が起こらないように十分な透析を行っていく事が大切なのです。

では、どの様な透析療法を選択すべきなのでしょうか00
。
現在の血液透析の欠点は、一回４〜５時間という比較的短い時間に体液の量・性状が急に変化することです。これを少しでも生体腎に近づけようとするならば、「頻度を高くすること」が最も大事です。

しかし、現在の保健医療では月に１5回以上の透析は認可されていません。
そこで、患者さんの予後をよくして合併症を少なくするためには、「一回の透析時間を長くする」ことや、「血流を上げて透析量を増やす」ことが必要です。もちろん両方行うのが一番優れています。

比較的身体の大きい男性では、5時間の透析を行った方が良いでしょう。また、大きな分子量の物質を抜くためには、血液濾過透析を選択する方がいいと思われます。

通常のHD療法で血流を上げると『つらい透析』となることがしばしばです。それで、大量補液を行う前希釈オンラインＨＤＦを行うと、血流を上げても透析中の辛さが軽減されて透析量を増やすことが容易となります。

以上、長期間の透析で生じる合併症を出来るだけ少なくするためにはどうすればいいか記事にしました。

最後に、オンラインＨＤＦは時間を短くするためのものでは有りませんので、オンラインＨＤＦを行うから時間を短くしてもいいという考え方は誤っています事を付け加えておきます。
時間は長い方がよく、なおかつ効率の良い透析が必要です。

今日からちょっと血液ろ過透析（ＨＤＦ）透析についてお話いたします。

ちょっと話が難しいです。
本当は図とか有るともう少しいいのですが、ごめんなさい。

血液と透析液の間にある半透膜を介して、その濃度差で物質の移動がおこり、尿毒素が血液から透析液に移動して血液がきれいになるのが透析です。ただ、その場合には半透膜の孔を通りやすい小さな物質しか除去できません。

透析が始まった頃は、小さな物質だけを抜くだけでも効果があったのですが、長期間透析ができるようになると、もっと大きな物質を抜かないと、身体に不具合が出てくることがわかってきました。
その大きな物質の代表が透析アミロイド症の原因物質であるβ２マイクログロブリンです。

　大きな物質を抜く方法で最も簡単なのは、孔を大きくすることですが、重要なタンパクまで抜いてしまいます。そのため考えついたのが、血液と透析液の間で水を大量に移動させることで、水と一緒に移動する性質の大きな物質を移動させて除去する方法です。これを血液ろ過と言います。

血液がダイアライザーに入る前に点滴を多量に入れてその分の水分を引っ張る方法（前希釈）と、引っ張った後に点滴を入れる方法（後希釈）があります。
現在では、ろ過と透析を併用した血液ろ過透析が主流です。
具体的には、透析で２ｋｇ増えてきた方の場合は、２ｋｇ分の水分を取り去らなければいけないので、ダイアライザーを通してポンプで２Kｇ分水を引っ張って取り去りますが、HDFを行うときは、この除水に加え点滴をたとえば８L行います。そうすると、ダイアライザーを通しては、２L＋８Lの合計１０L水を取り去ることになり、それに伴い、大きな物質が除去できることになります。

それでは、ＨＤＦにはどのくらいの効果があるのでしょうか。

1.普通の透析で取りきれない老廃物の除去

β２マイクログロブリンを除去し透析アミロイドーシスを改善させる他にも、手根管症候群、心臓などの各種臓器へのアミロイドの沈着、破壊性脊椎炎などの合併症を予防し、全身の痒み、下肢のいらいら感などの不愉快な症状、不眠、色素沈着を改善すると言われています。

2.透析中および普段の血圧の安定

ＨＤＦは透析中に血圧が低下する透析困難症に有効だと言われています。そして、普段の血圧も落ち着いてきて降圧剤を減らせる場合があります。

３.貧血の改善

造血阻害因子の除去により貧血が改善すると言われています。

４.食欲の改善

不必要な老廃物が除去されることで、調子が良くなり多くの方が食欲が出てくるといわれます。

このように、ＨＤＦは非常に優れた治療法だと言えます。

明日も引き続きＨＤＦについてお話しします。

昨日エコーの置いてある第2診察室にテレビを取り付ける工事が有りました。

通常、エコー検査の結果は検査が終わった後に説明しますが、検査中にも映像が見られるようになったらいいと工事をしてくれた電気屋さんにお話ししたところ、簡単にできるとのことで、テレビを取り付けていただきました。

エコーのモニターの画像が、壁掛けのテレビに映し出されます。
しかも、電気屋さんが、配線を壁の間に通してくれましたので、すっきりです。
これで、検査を受けている患者さんが検査の画像をリアルタイムで見ることができるようになりました。
早く実際に診察がしたいですね。