以前来院した患者さんで、風邪なので筋肉注射をしてほしいという中高年の方がいらっしゃいました。

通常、風邪では注射は行っておらず、食欲がなくて脱水の方に点滴の注射を行うことがあるとお話ししたところ、がっかりして帰られました。

なぜだろうと思ったのですが、先日行った研究会でその理由についてのヒントを得ることが出来ました。

演者の先生が、昔はやった麻疹の話をされました。
通常は、高い熱が出た後に発疹が出て直っていくのだが、時々発疹が出なく、青い顔をしたまま具合が悪くなっていく患者さんがいて、命を落とすことが有ったと話していました。

その当時、販売されたばかりの免疫グロブリンの筋肉注射をしたところ、数時間で青い顔が赤い顔に変わり、急激に元気になったとおっしゃっていました。

免疫グロブリンの筋肉注射で重症の麻疹の患者さんが、命を落とさずにすむようになったと言う話ですが、現在では、免疫グロブリンは純度が高くなり、重症感染症の入院患者さんに対して点滴で使われるようになっています。

当然、入院している重症の患者さんに使用する薬ですので、外来で気軽に風邪に使う薬ではありません。
もちろん、クリニックには置いてありません。

その当時も単なる風邪では使うことは無かったと思いますが、高い熱が出て、注射一本で急激によくなったと言うのは、実はこのようなことだったのかもと思いました。

遙か昔の記憶で、そのようなことが有ったのでしょうね。
これから、風邪がはやってくる時期です。
まずは予防。うがいと手洗いをしっかり行ってください。

昨年、厚生労働省研究班が、「現時点で、集団検診として前立腺がん検診を実施することは勧められない」とする指針案を出したのですが、日本泌尿器科学会は全く逆の考えで、前立腺がん検診をどんどん行うべきであると考えています。

先日、前立腺癌検診についての講演会が郡山でありましたので、講演会で聞いてき内容と泌尿器科学会のホームページで集めた情報をまとめて記事としてみます。

まずは、前立腺がんがどのくらい広がっているかについて書きます。
前立腺がんは欧米人に多い癌で、米国では男子の疾患罹患率の１位、死亡率も２位の癌です。
ちなみに罹患率というのは、発生した病気の割合で、発生率とも言います。

　日本人の男性では、数年前までは罹患率１０位くらいでしたが、最近では５位まで上がってきているようです。食生活の欧米化に伴い、今後も増え続けて行くようです。
２０２０年には肺がんに次いで男性癌の第２位になると予想されています。

そして、２０２０年の前立腺がんの死亡率は、２０００年の２．８倍になると予想されているのです。
恐ろしく増加していることが分かると思います。

前立腺がんは、５０歳以下では非常に少ないのですが、５０歳以上で徐々に増え行き、７５歳以上の後期高齢者では、非常に多くなっている癌でもあります。

国立がんセンター　癌の統計より

発見するには、前立腺がんの腫瘍マーカーであるＰＳＡ検査が非常に有効です。
正常が４以下ですが、４〜１０で２割、１０〜２０で３割、２０以上で８割の方に前立腺がんが見つかると言われています。

米国では前立腺がんの患者さんが多いこともあり、その対策はずいぶんと進んでいます。
米国では、５０歳以上の男性の７５％は少なくとも１回はＰＳＡ検査を受けたことがあると言われているほどです。

そのため、ＰＳＡ検診が普及したおかげで、死亡率が1990-1992年をピークに低下傾向にあり、2003年は1990年と比べ31%も低下しているようです。

31％ですので、かなりの効果があることが分かります。他の癌で、死亡率を３０％も低下させることが出来るというのは、聞いたことないと思います。

もちろん当然の話ですが、癌は転移するので怖いですね。前立腺がんでも、遠隔転移を起こすと死亡率が上がります。そして、ＰＳＡ検診が遠隔転移を減少させたことも疫学調査から分かってきています。

前立腺がんは、骨に転移しやすい癌です。骨に転移することにより、全身の痛みが生じることも多いですので、遠隔転移を減らせることは重要なことです。

前立腺がんの検診では、オーストリアのチロル地方の検診が有名です。
１９８８年から積極的な前立腺がん検診を導入して、住民男性の８６％が少なくとも１回は検診を受けるようになった結果、明らかに進行した前立腺がんが減り、死亡率の予測値は５４％も減少しています。

それでは、日本におけるＰＳＡ検診はどうなっているでしょうか。
日本では、ＰＳＡ検診の普及率が依然として低いため、未だに発見される前立腺がんの約３０％は骨転移の伴うものであり、癌が進行するまで見逃されている場合が多いと思われます。

以上が、前立腺癌のＰＳＡ検診についてのお話ですが、次回はなぜ厚生労働省がＰＳＡ検診を勧めていないのかについて、書いてみたいと思います。

透析患者さんが便秘を訴える比率は多く、４０％以上の方が困っていると言われてます。
腸に穴が空く腸穿孔や、血が通わなくなる虚血性大腸炎などの重篤な病気の原因となることもあり、深刻な問題だと言えます。

原因は、透析による除水、食物線維や水分の不足、運動量の低下や、カリウム抑制薬やリン吸着薬などの服用などがあります。

一般的によく使われている薬は、プルゼニドという錠剤とアローゼンという粉の薬、そしてラキソベロンという水薬です。
いずれも、腸の動きを刺激して便を出す作用の下剤です。

透析患者さんは、腸管内の水分が吸収されてしまい、硬い兎糞状の便となることが多いので、ソルビトールなどの便を軟らかくする下剤が効果的なのですが、便秘に対する保険適応がないため、処方することが出来ません。

プルゼニドやアローゼンなどのセンナは長期に使用すると耐性が出てくるようですが、ラキソベロンは耐性が出来にくいと言われています。

日常生活では、食物線維を摂ることや、運動を行うこと、きちんと朝食を食べることが大切ですが、食物線維が多いものはリンやカリウムなどの多くなり、なかなか摂取が難しいようです。

栄養食品には、カリウムやリンが少なく食物線維が多いものもあるようですので、試してみるといいかもしれません。

今日は、郡山市内で漢方の研究会がありました。
泌尿器科でも頻尿を中心に漢方の処方をよく行いますが、今回はこれから流行ってくるであろう上気道炎に対する漢方治療と言うことで、講師の先生よりお話がありました。

これまでは、風邪の初期症状なら葛根湯、くしゃみ鼻水などには小青竜湯、咳がひどい場合には麦門冬湯などの処方を行ってきましたが、それぞれの処方がどの様な場合に有効であるや、これまであまり使っていなかった漢方薬についての処方のポイントを解説していただきました。

これまでの病院勤務医時代は、重症の患者さんの治療に重点を置いていたため、風邪などの軽症の方に対しては、どうしても画一的な治療となり、患者さんの症状に対して適切な処方が出来ていなかった気がします。

現在は、開業医としてプライマリーケアを中心とした診療を行い、症状に合った処方が出来るように対応したいと考えています。そのためにも、風邪に対する漢方の処方は重要ではないかと思っています。

もちろん、重病である患者さんの初期症状を見逃してはいけないのは当然と考えての話です。

透析患者さんの動脈硬化と腎臓が悪くない方の動脈硬化は少し病態が異なるようです。

通常の動脈硬化では、内膜と言って、動脈の内側が厚くなっていき、狭くなったり、はがれて飛んでいき梗塞を起こすのが普通です。

しかし、骨ミネラル代謝異常のある腎不全の場合では、血管の中膜が石灰化を起こし、弾力性の無い動脈となることが問題となります。

血管は、水分が減っていくとそれに合わせ縮んでいきます。
それが、ガラス管の様な石灰化した血管になると、全く縮まないため、透析で過度の除水を行った場合には、突然の急激な血圧低下を起こします。

一番問題になるのは、心臓の動脈である冠動脈の虚血状態でしょう。
透析中の急激な血圧低下が、冠動脈の虚血より、狭心症や心筋梗塞を起こすことは知られています。

血管の石灰化は、透析導入してからどんどん進んでいくと言われています。
どうしたら石灰化を防ぐことが出来るでしょうか。

一番の予防法は、カルシウムとリンの管理を十分行うことです。
リンの値を3.5〜5.5mg/dl、カルシウムの値を8.4〜9.5mg/dlとして、カルシウムとリンを掛け合わせたCa・P積を55以下にすることが大切と言われています。

そして、一番大切なのはリンが高くならないようにコントロールすることです。
一般的には、十分な透析を行い、リン吸着剤を内服すると書かれています。

そこで、十分な透析とはどのくらいの透析のことなのかと言う話になります。
通常、週３回４時間血流２００の透析では、体重が４０kg以下の方以外は透析だけでコントロールすることは難しいでしょう。
逆にその程度の透析でコントロールされるなら、栄養不足を疑わなければなりません。
栄養障害は、透析患者さんでは最も危険な状態ですので、リンの値が低いと喜んでいてはいけません。

現在の保険診療の範囲では、透析の回数は月に１３回を限度と言われていますので、回数を増やすことは難しいです。

もっとも効果的な方法は透析時間を増やすことです。
透析時間を増やすことで、リンの値は吸着剤を使用しなくても十分にコントロールされると言われています。
そして、透析量を増やすことも重要です。

徐々に透析の時間を延ばし、血流を上げて透析量を増やしていく。そして、ご飯を沢山食べてもらい、それでリンが高くなるようならリン吸着剤を使用することが一番いい方法だと考えています。