病院の透析室で有毒ガス発生　投入薬剤を誤る　患者・スタッフ150人が一時避難　周辺の交通規制も
こちらは透析室で有毒ガス発生したニュースです。
昨年も同様の事故が起こっており、大きなニュースとなりました。
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先週末、第 5 1 回日本血液浄化技術学会学術大会・総会が開催され、医療安全委員会企画とし透析機械室の安全とスタッフ教育up to date 
-危険な消毒薬の 取り扱いについて-
と言うセッションがありました。

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私はハンズオンセミナーに申し込んでいたので聴講出来ませんでしたが、スタッフが聴講してこれまでの当院の管理体制が間違っていなかったという報告を受けています。
次亜塩素酸ナトリウムを主成分としたアルカリ系薬剤は、酸性物質と混合すると急激に反応して黄緑色の有毒な塩素ガスを発生させます。消毒薬で使用するのは次亜塩素酸ナトリウムと酢酸ですので、混合すると塩素ガスが発生するのです。
これまで誤混入を起こさない為の対策が数多く行われてきました。

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当院で行っている対策としては
・消毒液を直接容器に注入しなく、色を付けたホースで注入する
・必ず2人で確認しながら注入する
などを行っています。

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実際に当院でしようしている消毒液です

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ただ、これでも誤混入を完全に防ぐ事は困難と考えています。
人は間違える生き物です。
間違える前提で準備をする、間違えた後の対策をする事が重要となります。

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具体的には
・大量に混ぜない
多くの施設で一週間分の消毒液を大きなタンクに入れていますが、当院では1日分しか入れていません
・患者のいない時間帯に消毒液を入れる
塩素ガスが発生しても患者さんがいない時間帯ですとリスクは少なくなります
・中和剤を用意しておく
塩素ガス発生抑制剤セクリターンと言うものがあり、中和剤は当院にも少しだけ置いてあります。